Medicinska kartica poliklinike: oblik. Registracija medicinske kartice pacijenta

Broj različitih medicinskih dokumenata koje trenutno koriste liječnici je vrlo velik. Istodobno, jedno od središnjih mjesta zauzima medicinska kartica stacionarnog pacijenta. Ovaj dokument ima uspostavljeni format, međutim, ovisno o određenom centru i njegovom fokusu, može se razlikovati u beznačajnim pojedinostima.

Koje su odjeljke u medicinskoj dokumentaciji?

Na prednjoj strani nalazi se mjesto navesti prezime, ime i prezime pacijenta, ime i robne brojeva Komore, konačna dijagnoza, kao i ulaz i iscjedak datume.

za naslovnu stranicu slijedi administrativni dio. Ovdje su naznačeni svi mogući preduvjeti pacijenta. Riječ je o prezimenu, imenu i patronimici, mjestu registracije, broj putovnice, oblik liječenja (proračun ili plaća), organizacija koja je poslala pacijenta na hospitalizaciju.

dijagnoza

Nakon općih informacija o pacijentu, medicinski dijagnostički pacijent nastavlja s listom gdje je naznačena dijagnoza. Nakon što pacijent uđe u odjel za prijam, u ovom se odjeljku navodi dijagnoza organizacije kojoj se poziva. Valja napomenuti da to nije uvijek točno. Zatim postoji mjesto za kliničku dijagnozu. Ovaj dio popunjava liječnik iz odjela profila gdje se pacijent liječi. Ovaj odjeljak trebao bi biti izdan u roku od 3 dana (ovo je vrijeme da se liječnik odredi za uzrok bolesti). Nakon toga postoji poseban oblik koji označava konačnu dijagnozu, tj. Onu s kojom se bolesnik ispušta. Možda ima nekih razlika od kliničke. Ovdje se unosi samo naziv same patologije, ali i njegov kod, određen prema ICD-10 klasifikaciji.

Dinamičko praćenje

Ovo ne završava medicinskom grafikom pacijenata. Uzorak bilo koje medicinske povijesti uključuje informacije o stanju stanja pacijenta. Za to postoje dva dijeljenja. Medicinski dijagnostički pacijent u pacijentu sadrži mjesto za podatke detaljan pregled od strane liječnika odjela za prijam. Druga od njih je "Osnovni pregled liječnika". Istodobno, potonji se mogu provoditi samostalno, zajedno s voditeljem odjela ili s liječnicima različitih profila.

Nadalje, medicinski dijagram pacijenta pacijenta sadrži dio koji je neophodan kako bi se liječniku omogućilo da povijesne informacije o povremenim pregledima pacijenta. Ovaj dio namijenjen je liječniku da može pratiti klinički tijek ove ili one patologije. Zbog ovog grafikona olakšava se kontinuitet medicinskih radnika. Na primjer, događa se da pacijent najprije vodi jedan liječnik, a zatim odlazi na drugog stručnjaka. Bez podataka koji pokazuju što se dogodilo pacijentu prije, bit će problematično da novi liječnik odmah usmjeri na tretman.

Dodatno, oblik medicinskog grafikona pacijenta koji boluje od pacijenata obuhvaća dio koji je nužan za unos podataka medicinskih savjetnika.

Dijagnostički odjeljak

Uključuje bilo koji medicinski dijagram stacionarnog pacijenta. Obrazac s primljenim analizama, kao i rezultati instrumentalnih istraživanja pomoći će liječniku što je prije moguće usmjeriti i utvrditi jedinu pravu dijagnozu.

Na ovim stranicama liječnik može usporediti sve potrebne pokazatelje na temelju kojih će se sumnja na određenu patologiju. Ovaj odjeljak može se dopuniti rezultatima novih studija s vremenom.

epicrisis

Registracija medicinske kartice stacionarnog pacijenta nastavlja se s pisanjem epikrize. Ovaj odjeljak je vrsta kratkog izvatka iz svih ostalih dijelova povijesti bolesti. Evo, liječnik pokazuje sve važne informacije o početnom stanju pacijenta, dijagnoza, rezultati laboratorijskih testova i instrumentalnih istraživanja, kao i količina i učinkovitosti tretmana. Obično na epikrizu završava popunjavanje medicinske evidencije stacionarnog pacijenta.

ekstrakt

Nakon što osoba prolazi kroz cijeli tijek liječenja u bolnici, otpušta se iz odjela. Istodobno, dokument koji potvrđuje njegov boravak u bolnici izdan je već bivšem pacijentu. Na mnogo načina podsjeća na epikrizu. Ovaj je izvod potreban za osobu iz razloga što potvrđuje činjenicu da je liječnik ustanovio jednu ili drugu dijagnozu. Treba pripisati poliklinika u mjestu prebivališta. To je neophodno kako bi liječnik, koji se bavi liječenjem osobe na ambulantnoj osnovi, imati potpune informacije o patologiji koja je prisutna u njegovom pacijentu. Osim toga, izvornici izbijanja iz bolnice mogu biti potrebni u slučaju da osoba mora registrirati grupu s invaliditetom putem MEDN-a.

Konačno, pacijent treba ekstrakt. Činjenica je da su njezine posljednje stavke "Preporuke". Tamo, liječnik ukazuje na sve što pacijent treba učiniti, tako da postupak oporavka odvija brzo i bez recidiva. Usklađenost s preporukama važan je preduvjet za sprječavanje napredovanja već postojeće kronične bolesti, kao i smanjenje vjerojatnosti akutne patologije.

Koja je povijest bolesti?

Prije svega, to je pravni dokument koji može biti jedan od ključnih dokumenata u procesu rješavanja određenih sporova. Ako pacijent ima pravo na svog liječnika ili, naprotiv, medicinsko osoblje ima pritužbe osoba prolazi u bolničko liječenje objekta, a zatim sve pozornost ponovno usmjeriti na povijest bolesti.

Druga važna zadaća svakog medicinskog grafikona stacionarnog pacijenta je komunikacija između liječnika različitih institucija. Stvar je u tome što je ekstrakt izrađen na osnovu medicinske povijesti. Obje su ustanovljene u bolničkoj dijagnozi, a svi rezultati laboratorijskih i instrumentalnih studija provedeni u bolnici. U slučaju da osoba provede iscjedak u kliniku, njegov liječnik će imati potpunije informacije o njemu.

Trenutačno se razvijaju novi pristupi prijenosu bolničkog ispuštanja u ambulantnu mrežu kako bi se povećala komunikacija između zdravstvenih ustanova. Prvo i najvažnije, riječ je o računalnim tehnologijama koje vam omogućuju da prenesete veliku količinu informacija putem interneta. Ova metoda je vrlo zgodan, ali zahtijeva razvoj ozbiljnog softver olakšati potragu za klinike u kojoj se pripisuju osobi, kao i punu zaštitu podataka koju prenosi neovlaštenog pristupa od trećih osoba.